寧夏某100MW風(fēng)電項(xiàng)目“7.15”主機(jī)墜落事件調(diào)查報(bào)告

一、工程概況

寧夏某100MW項(xiàng)目工程規(guī)劃用地面積為26.4畝，海拔高程在1280～1380m之間。工程建設(shè)50臺(tái)2.0MW風(fēng)力發(fā)電機(jī)組，總裝機(jī)容量100MW，新建一座110kV升壓站。工程采用獨(dú)立承包的形式，于2018年9月19日正式開(kāi)工建設(shè)。

其中，#47風(fēng)機(jī)吊裝為本工程風(fēng)機(jī)及箱變安裝II標(biāo)段工程，2019年4月13日II標(biāo)段首臺(tái)風(fēng)機(jī)開(kāi)始吊裝。

截止事件發(fā)生前, 風(fēng)機(jī)及箱變基礎(chǔ)工程、檢修道路工程、升壓站土建及電氣安裝工程、110kV送出線路工程、風(fēng)機(jī)及箱變安裝工程I標(biāo)段全部施工完畢。風(fēng)機(jī)及箱變安裝工程II標(biāo)段受風(fēng)機(jī)到貨影響完成風(fēng)機(jī)吊裝11臺(tái)；35kV一、二回集電線路完工，三、四回集電線路受風(fēng)機(jī)吊裝影響，線路架設(shè)完成了工程量的98%。2019年6月29日新建110kV線路及110kV升壓站一次性倒送電成功。

二、事件發(fā)生經(jīng)過(guò)

事件發(fā)生主要過(guò)程

截止2019年7月14日吊裝單位已完成六期11臺(tái)風(fēng)機(jī)吊裝作業(yè)。2019年7月15日9時(shí)50分左右，現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)速約3-4m/s,天氣情況陰，吊裝單位在未通知建設(shè)單位的情況下，開(kāi)始進(jìn)行#47風(fēng)機(jī)主機(jī)吊裝作業(yè)，首先將主機(jī)提升至離地面約80公分至90公分處，對(duì)主機(jī)運(yùn)輸臺(tái)車(chē)螺栓和防偏航裝置螺栓進(jìn)行拆卸，隨后對(duì)主機(jī)機(jī)位進(jìn)行調(diào)整，將機(jī)頭調(diào)整至吊車(chē)方向后，開(kāi)始起吊。大約10時(shí)10分左右，主機(jī)在起吊大約20米高時(shí)，突然發(fā)生主機(jī)墜落。主機(jī)廠家現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李某某在現(xiàn)場(chǎng)看到主機(jī)發(fā)生墜落后，第一時(shí)間給建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理華某某打電話簡(jiǎn)短報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)主機(jī)艙墜落事情（事后查閱通話記錄時(shí)間為10時(shí)11分），并確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人員傷亡。大約10時(shí)15分建設(shè)單位張某趕至現(xiàn)場(chǎng)，于第一時(shí)間將現(xiàn)場(chǎng)情況匯報(bào)部門(mén)主任李某，接到現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)后，李某立即將情況匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)，并于10時(shí)50分左右，同華某某、李某某、董某某趕到現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行勘察。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)查看，發(fā)現(xiàn)主機(jī)墜落至地面后處于底部朝上、機(jī)尾面對(duì)吊車(chē)、機(jī)頭背對(duì)吊車(chē)的狀態(tài)，機(jī)艙外殼嚴(yán)重受損、機(jī)艙內(nèi)部發(fā)電機(jī)及部分設(shè)備受損，機(jī)頭處吊帶斷裂掉落至地面、大部分吊帶壓至受損的機(jī)艙下。隨后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行拍照取證，同時(shí)，要求施工單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警戒線，禁止現(xiàn)場(chǎng)各施工單位無(wú)關(guān)人員進(jìn)入警戒區(qū)域，并將主機(jī)艙用篷布遮蓋，做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作。


三、事件發(fā)生的原因

（一）事件經(jīng)過(guò)分析

#47風(fēng)機(jī)主機(jī)在7月15日10時(shí)10分左右起吊至大約20米高時(shí)，機(jī)艙尾部靠近塔筒側(cè)的花籃螺栓首先脫落，緊跟著機(jī)艙尾部另外一側(cè)花籃螺栓也脫落，隨即整個(gè)機(jī)艙尾部墜落，由于機(jī)艙頭部的單點(diǎn)吊帶受到吊具的碰撞發(fā)生斷裂，造成機(jī)艙頭部從吊具上脫落，隨后整個(gè)機(jī)艙在空中發(fā)生翻轉(zhuǎn)，最終機(jī)艙上部著地，機(jī)尾朝向主吊車(chē)方向，機(jī)頭背向主吊車(chē)方向。

（二）直接原因

經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各參與方的訪談并參考各方意見(jiàn)，調(diào)查組認(rèn)為此次事件的直接原因?yàn)闄C(jī)艙專(zhuān)用吊索具檢查、使用不當(dāng)，造成與機(jī)艙連接的一側(cè)花籃螺栓首先脫扣，另一側(cè)花籃螺栓拽脫，進(jìn)而引發(fā)吊帶鈍器割裂，導(dǎo)致機(jī)艙從約20米高空墜落、主吊機(jī)械臂桿受損。

四、事件發(fā)生后處理情況

（一）事件發(fā)生后安排部署

7月15日14時(shí)50分左右，集團(tuán)公司安委會(huì)副主任及安環(huán)部相關(guān)人員，趕到現(xiàn)場(chǎng)了解事件情況，召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，要求公司盡快組織人員調(diào)查事件經(jīng)過(guò)、分析原因、做好責(zé)任認(rèn)定工作，盡快恢復(fù)后續(xù)風(fēng)機(jī)吊裝工作。

7月15日-17日公司多次組織監(jiān)理單位、風(fēng)機(jī)吊裝單位、風(fēng)機(jī)廠家、吊具廠家共同到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況以及主機(jī)受損情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，并對(duì)主機(jī)墜落原因及現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析。7月18日公司項(xiàng)目安委會(huì)召開(kāi)專(zhuān)題安委會(huì)會(huì)議，討論確定了成立聯(lián)合調(diào)查組的相關(guān)事宜，明確了聯(lián)合調(diào)查組人員組成和職責(zé)。

（二）事件發(fā)生后工作開(kāi)展情況

1、7月17日吊裝單位放下主吊吊臂，開(kāi)始拆車(chē)，7月18日上午吊車(chē)廠家對(duì)主吊車(chē)進(jìn)行全面詳細(xì)檢查，經(jīng)檢查判斷主吊車(chē)吊臂由于吊具碰撞受損不能正常使用。7月18日下午吊裝單位進(jìn)行組車(chē)，為防止#47風(fēng)機(jī)三、四節(jié)塔筒由于大風(fēng)等原因?qū)︼L(fēng)機(jī)塔筒或其他設(shè)備造成損失，7月19日早上吊裝單位用主吊將第四節(jié)塔筒暫時(shí)提住，7月19日下午聯(lián)合調(diào)查組全部成員到現(xiàn)場(chǎng)再次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，并對(duì)事件原因組織各方進(jìn)行分析討論。7月20日上午10時(shí)10分左右為防止#47風(fēng)機(jī)三、四節(jié)塔筒發(fā)生衍生事故，吊裝單位將三、四節(jié)塔筒拆卸至地面。

2、7月28日主吊車(chē)廠家完成了兩節(jié)受損吊臂的維修更換工作，轉(zhuǎn)場(chǎng)至#46風(fēng)機(jī)機(jī)位并完成組車(chē)工作，經(jīng)吊車(chē)廠家檢測(cè)不滿足國(guó)標(biāo)規(guī)范要求，于8月16日再次完成一節(jié)吊臂的維修更換工作，現(xiàn)等待吊車(chē)廠家出具檢測(cè)報(bào)告。截止8月14日，監(jiān)理單位完成了吊裝單位現(xiàn)場(chǎng)人員資質(zhì)、輔吊車(chē)資質(zhì)的重新審核。吊裝單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)并進(jìn)行了考試，8月19日公司組織風(fēng)機(jī)廠家、吊裝單位、監(jiān)理單位以及我公司檢修班組人員四方共同進(jìn)行的安全交底和技術(shù)交底。

3、8月4日風(fēng)機(jī)廠家組織重新提供的吊帶、吊具到場(chǎng)，相關(guān)合格證齊全，需重新生產(chǎn)的#47主機(jī)正在備料中。截止8月21日，六期主機(jī)到貨19臺(tái)，共計(jì)到貨44臺(tái)；葉片到貨20套，共計(jì)到貨45套；輪轂到貨15套，共計(jì)到貨40套；21日輪轂發(fā)出兩臺(tái)，預(yù)計(jì)23日發(fā)出2臺(tái)，后續(xù)6臺(tái)正在生產(chǎn)中，預(yù)計(jì)8月底前能夠發(fā)出。

4、風(fēng)機(jī)廠家動(dòng)態(tài)調(diào)試工作于8月15日開(kāi)展，目前已完成10臺(tái)風(fēng)機(jī)的動(dòng)態(tài)調(diào)試，預(yù)計(jì)8月底前完成25臺(tái)風(fēng)機(jī)動(dòng)態(tài)調(diào)試工作。

5、公司已聯(lián)系銀川仲裁委員會(huì)對(duì)本次建設(shè)合同糾紛進(jìn)行仲裁法律服務(wù)，法律仲裁代理律師正在進(jìn)行招標(biāo)，相關(guān)其他工作正在推進(jìn)中。

五、暴露出的問(wèn)題及防范措施

（一）暴露出的問(wèn)題

7月19日，聯(lián)合調(diào)查組對(duì)吊裝單位資質(zhì)、作業(yè)人員資質(zhì)、吊裝方案、現(xiàn)場(chǎng)安全交底、技術(shù)交底、保險(xiǎn)情況等資料文件進(jìn)行了查閱，對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，對(duì)事件發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行了訪談，發(fā)現(xiàn)在風(fēng)機(jī)吊裝作業(yè)過(guò)程中，吊裝單位、風(fēng)機(jī)廠家、監(jiān)理單位及新能源公司在管理環(huán)節(jié)中存在以下問(wèn)題：

1、吊裝單位現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行吊裝方案，起吊前未對(duì)花籃螺栓進(jìn)行認(rèn)真檢查確保吊點(diǎn)連接牢靠，作業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)技能欠缺；吊裝單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在我公司多次強(qiáng)調(diào)吊裝時(shí)要通知業(yè)主和監(jiān)理到場(chǎng)才允許作業(yè)的情況下，吊裝單位未按要求通知我公司人員便擅自開(kāi)始吊裝，嚴(yán)重違反了現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定。

2、風(fēng)機(jī)廠家在吊裝前雖進(jìn)行了技術(shù)交底，但對(duì)花籃螺栓至少旋入多長(zhǎng)沒(méi)有詳細(xì)的說(shuō)明，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)設(shè)備起吊的監(jiān)督指導(dǎo)不到位。

3、監(jiān)理單位未嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督職責(zé)，對(duì)吊裝現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程旁站監(jiān)督不到位。

4、新能源公司在對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督、管理不到位。

（二）防范措施

1、要求項(xiàng)目各參建單位，以本次主機(jī)墜落事件為警示，組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全管理的要求，查找工程建設(shè)過(guò)程中的危險(xiǎn)點(diǎn)，制定相應(yīng)的防范措施。真正從思想上提高安全意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，確保在后續(xù)的工程建設(shè)中不發(fā)生任何安全事件。

2、要求吊裝單位要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格履行合同規(guī)定的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行吊裝方案，起吊作業(yè)前必須按要求通知業(yè)主和監(jiān)理單位。監(jiān)理單位、風(fēng)機(jī)廠家、吊裝單位應(yīng)安排專(zhuān)人對(duì)吊裝作業(yè)全過(guò)程嚴(yán)格實(shí)施旁站監(jiān)督，新能源公司應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督，確保吊裝作業(yè)安全。

3、要求吊裝單位更換部分作業(yè)人員，增加起重工技術(shù)人員，充實(shí)吊裝人員的技術(shù)力量，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員施工前的安全教育，對(duì)所有作業(yè)人員必須再次進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，不知道的事項(xiàng)要及時(shí)提出并詢(xún)問(wèn)，確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、吊裝操作規(guī)程、熟練掌握吊裝方案。

4、要求吊裝單位吊裝作業(yè)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吊索具的檢查及管理、并正確使用，現(xiàn)場(chǎng)起吊作業(yè)時(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及專(zhuān)職安全員應(yīng)對(duì)起吊作業(yè)的全過(guò)程實(shí)施安全管理，杜絕現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人管理監(jiān)督的情況下進(jìn)行任何施工作業(yè)。

5、要求風(fēng)機(jī)廠家對(duì)吊裝作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行補(bǔ)充完善，明確吊索具的檢查要求、使用標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)，組織吊裝單位作業(yè)人員重新進(jìn)行技術(shù)交底。

6、要求監(jiān)理單位重新組織對(duì)吊裝方案增加的部分內(nèi)容進(jìn)行過(guò)審定，在吊裝復(fù)工前必須完成審定。

7、要求監(jiān)理單位嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理職責(zé)，重新組織對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的資質(zhì)進(jìn)行審查，督促對(duì)維修后的吊車(chē)進(jìn)行全面評(píng)估和完成現(xiàn)場(chǎng)載荷試驗(yàn)確保吊車(chē)安全可靠，對(duì)新到的吊索具認(rèn)真進(jìn)行相關(guān)資料的審核，對(duì)吊裝現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程嚴(yán)格實(shí)施旁站監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)吊裝單位的安全管理。

8、新能源公司加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位、施工單位及風(fēng)機(jī)廠家的管理，明確各方的安全責(zé)任、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的安全管理、監(jiān)督各方認(rèn)真履行各自的職責(zé)。嚴(yán)格按照集團(tuán)公司安委會(huì)要求，做好作業(yè)施工的安全監(jiān)督職責(zé)，確保吊裝作業(yè)安全，杜絕再次發(fā)生類(lèi)似事件。

9、新能源公司做好吊裝單位、風(fēng)機(jī)廠家的組織協(xié)調(diào)工作，督促相關(guān)責(zé)任方盡快完成吊車(chē)維護(hù)修復(fù)、吊索具的重新發(fā)貨以及后續(xù)風(fēng)機(jī)供貨工作，協(xié)調(diào)各方在7月底恢復(fù)后續(xù)風(fēng)機(jī)吊裝作業(yè)，確保工程安全、質(zhì)量、進(jìn)度，力爭(zhēng)8月底前完成風(fēng)機(jī)并網(wǎng)調(diào)試的目標(biāo)。

10、新能源公司生產(chǎn)管理部加強(qiáng)項(xiàng)目安全管理，安排好人員做好后續(xù)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督工作，部門(mén)管理人員及吊裝負(fù)責(zé)人員要經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督情況進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確掌握吊裝作業(yè)中的存在的問(wèn)題并及時(shí)協(xié)調(diào)解決。

11、新能源公司檢修班組制定好詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督排班表并嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)，制定現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督情況記錄表由現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督責(zé)任人進(jìn)行詳細(xì)填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。

12、新能源公司檢修班班長(zhǎng)、技術(shù)員每天及時(shí)了解風(fēng)機(jī)吊裝情況，做好人員安排，確保安全監(jiān)督人員及時(shí)到場(chǎng)對(duì)吊裝作業(yè)實(shí)施全過(guò)程監(jiān)督。

13、加強(qiáng)班組人員培訓(xùn)，重點(diǎn)明確現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督職責(zé)、監(jiān)督項(xiàng)目，吊裝前做好相關(guān)安全檢查工作，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)指出并匯報(bào)相關(guān)人員，對(duì)違反吊裝方案的情況堅(jiān)決要求停止作業(yè)。

六、事件責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見(jiàn)

（一）責(zé)任初步認(rèn)定

1、施工單位：

作為項(xiàng)目風(fēng)機(jī)吊裝的主體施工單位，未按照合同約定認(rèn)真履行施工單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按技術(shù)交底作業(yè)、違章操作，在起吊作業(yè)前未對(duì)機(jī)艙專(zhuān)用吊索具進(jìn)行全面詳細(xì)檢查、使用不當(dāng)，造成機(jī)艙在起吊過(guò)程中發(fā)生高處墜落，對(duì)本次事件負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。

2、風(fēng)機(jī)廠家：

作為寧夏項(xiàng)目風(fēng)機(jī)制造商，在吊裝前的技術(shù)交底時(shí)未對(duì)專(zhuān)用吊索具的使用標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的交底，造成吊裝單位在使用吊索具時(shí)檢查不到位、使用不當(dāng)，對(duì)本次事件負(fù)有次要責(zé)任。

3、監(jiān)理單位：

作為寧夏項(xiàng)目監(jiān)理單位，未嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督職責(zé)，對(duì)吊裝現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程旁站監(jiān)督不到位，對(duì)本次事件負(fù)有主要安全監(jiān)督管理責(zé)任。

4、建設(shè)單位：

作為寧夏項(xiàng)目建設(shè)單位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督、管理不到位，對(duì)本次事件施工單位的監(jiān)督管理負(fù)有安全監(jiān)督管理責(zé)任。

（二）處理意見(jiàn)

由于吊裝單位對(duì)聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定的責(zé)任不接受，對(duì)于施工單位、監(jiān)理單位的處罰待本事件法律仲裁結(jié)果生效后再研究處罰事項(xiàng)。

新能源公司針對(duì)“7.15”主機(jī)墜落事件，本著從嚴(yán)處理的原則，召開(kāi)黨總支擴(kuò)大會(huì)議，經(jīng)討論,與會(huì)人員認(rèn)識(shí)到發(fā)生本次事件應(yīng)負(fù)的責(zé)任,對(duì)相關(guān)責(zé)任人提出了如下初步處理意見(jiàn)：

1、董事長(zhǎng)，公司法定代表人，對(duì)本次事件負(fù)有安全管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予批評(píng)教育處分，考核6000元；

2、總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)管理主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本次事件負(fù)有安全管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予批評(píng)教育處分，考核5000元；

3、副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)管理分管負(fù)責(zé)人，對(duì)本次事件負(fù)有安全管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予批評(píng)教育處分，考核5000元；

4、華某某：項(xiàng)目經(jīng)理，五六期項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本次事件負(fù)有直接安全管理責(zé)任，給予批評(píng)教育處分，考核4000元；

5、李某：項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人，五六期項(xiàng)目安全管理負(fù)責(zé)人，對(duì)本次事件負(fù)有直接安全管理責(zé)任，給予批評(píng)教育處分，考核3000元；

6、崔某某：項(xiàng)目部成員，五六期項(xiàng)目風(fēng)機(jī)、箱變安裝工程負(fù)責(zé)人，對(duì)本次事件負(fù)有直接安全監(jiān)督管理責(zé)任，考核1000元；

7、張某：項(xiàng)目部成員，五六期項(xiàng)目風(fēng)機(jī)、箱變安裝工程負(fù)責(zé)人、事件發(fā)生當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人，對(duì)本次事件負(fù)有直接安全監(jiān)督管理責(zé)任，考核1000元；

8、李某某：檢修班安全員，事件發(fā)生當(dāng)日檢修班值班負(fù)責(zé)人 未對(duì)當(dāng)日吊裝安全監(jiān)督人員做好安排，對(duì)本次事件負(fù)有安全監(jiān)督直接責(zé)任，考核2000元；

9、魏某某、胡某某：檢修班班員，事件發(fā)生當(dāng)日檢修班值班人員，當(dāng)日吊裝安全監(jiān)督不到位，對(duì)本次事件負(fù)有安全監(jiān)督直接責(zé)任，分別考核1000元；

10、董某某：檢修班班長(zhǎng)，對(duì)本次事件負(fù)有相關(guān)責(zé)任，考核500元。