遼寧彰武金山風力發電有限責任公司“5·20” 一般觸電事故調查報告

2021年5月20日14時35分許，遼寧彰武金山風力發電有限責任公司發生一起一般觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失120.54萬元。

事故發生后，彰武縣委、縣政府高度重視,市人大常委會副主任、縣委書記劉江義、代縣長楊家佳分別作出重要指示，要求迅速查明事故原因，深刻吸取事故教訓，強化安全生產主體責任，保障人民群眾生命財產安全，維護社會穩定。

2021年5月20日，根據《中華人民共和國安全生產法》與《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，縣政府成立了由縣應急局局長皮興泰任組長，縣應急局、縣總工會、縣發改局、縣公安局及后新秋鎮政府等單位相關人員組成的遼寧彰武金山風力發電有限責任公司“5·20” 一般觸電事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并函請縣紀委成立了追責問責審查調查組。

事故調查組通過現場勘驗、查閱資料、調查詢問、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，查清了事故造成的人員傷亡和直接經濟損失，提出了對事故相關單位和相關責任人員的處理建議，提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位情況：

遼寧彰武金山風力發電有限責任公司由沈陽金山能源股份有限公司(股比71％)、遼寧省節能技術開發公司(股比29％)于2002年8月6日共同出資設立，注冊地為彰武縣后新秋鎮北燒鍋村，法定代表人劉文輝。經營范圍為：風力發電；風力發電設備安裝及技術服務、咨詢；風力發電技術培訓。

（二）涉事箱變及風機情況：事發#13風機箱變為戶外油浸自冷式變壓器（型號YB27-10.5/0.69-900kVA，生產廠家：沈陽昊誠電氣設備有限公司）,高壓10.5kV；低壓0.69kV；兩側盤柜接線（高壓側為快插式肘型電纜頭，低壓側為固定式）。

事發前#13風機正常運行，#13風機箱變接入二期風機所帶10kV 5號集電線路，10kV5號集電線路帶有6臺箱變（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。

事發后檢查13#箱變及集電線路電纜無異常，絕緣檢測合格，設備無問題。

事發時#13箱變B相接頭脫開；B相接頭有電弧燒傷痕跡，AC相沒有；箱變高壓側柜門上發現輕微放電點。

二、事故發生經過和救援情況

2021年5月20日13時40分許，一值值長孫光華、運檢員田昭營對#13風機箱變進行例行安全巡視。開具電氣第二種工作票（編號ZWDE202105004）開展#13風機箱變例行安全巡視工作，孫光華為工作票負責人（監護人），田昭營為工作班成員，工作票許可人為孫振捷。

14時35分到達現場后，孫光華向田昭營交代了本次檢查工作內容和注意事項，之后田昭營開始工作。田昭營打開箱變門后，圍繞箱變進行檢查，當田昭營在箱變側面檢查時，突然聽到孫光華呼叫，田昭營迅速從箱變側面轉到箱變正面，發現孫光華蜷縮靠在箱變高壓側柜門上，尚有意識，初步判斷為觸電，田昭營立即打電話通知二值值長韓志立進行集電線路停電（停#13風機箱變電源）。

14時42分，集電線路停電后，箱變高壓側失電，箱變低壓側斷路器失壓保護動作，切斷風機側來電，風機依靠機艙UPS電源收槳、剎車、停機。韓志立通知場長徐達，撥打120急救電話。

14時47分，場長徐達和二值值長韓志立趕到現場，協助田昭營一同對孫光華進行心肺復蘇。

14時57分，后新秋鎮120急救人員到達現場進行急救，約16時許，孫光華經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失120.54萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

孫光華作為工作票負責人（監護人），違反操作規程，參加工作班工作，誤觸箱內高壓側B相電纜，導致插頭帶負荷脫開，產生電弧觸電，經搶救無效死亡。

（二）間接原因

1、遼寧彰武金山風力發電有限責任公司未完全履行安全生產主體責任，對員工的安全生產教育、培訓未達到應有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，是本次事故發生的間接原因。

2、遼寧彰武金山風力發電有限責任公司后新秋風場對員工的安全生產教育、培訓不到位；未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時排查生產安全事故隱患，未能發現孫光華的違反操作規程的行為，是本次事故發生的間接原因。

3、縣發改局能源辦未認真履行安全管理職責，未督促加大管理及巡查力度，未對企業安全生產工作進行有效指導，是本次事故發生的間接原因。

（三）事故性質

經調查認定：這是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故責任認定及事故責任者的處理建議

（一）事故相關責任人：

1、孫光華。工作票負責人（監護人），違反操作規程，參加工作班工作，誤觸箱內高壓側B相電纜，導致插頭帶負荷脫開，產生電弧觸電，經搶救無效死亡。是此次事故的直接責任者，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

2、李超。遼寧彰武金山風力發電有限責任公司副場長、兼職安全員，對本單位的安全生產狀況檢查時，未能及時排查生產安全事故隱患，未能發現孫光華的違反操作規程的行為，對員工的安全生產教育、培訓不到位，在此次事故中負有次要責任。其違反了《安全生產法》第二十二條第（二）項之規定，根據《安全生產法》第九十四條第（三）項之規定，對李超做出罰款11000元的行政處罰。

3、徐達。遼寧彰武金山風力發電有限責任公司場長，負責公司的全面工作，未能有效實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，在此次事故中負有領導責任。其違反了《安全生產法》第十八條第（五）項之規定，根據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，發生一般事故的，處以上一年年收入百分之三十的罰款，對徐達作出罰款14436元的行政處罰。

4、張志鈺。縣發改局能源辦公室主任，負責能源項目的安全監督管理工作，未認真履行安全管理職責，未有效督促企業加大管理及巡查力度，未對企業安全生產工作進行有效指導。建議縣發改局對其嚴肅批評教育，并在全局通報。

（二）事故相關責任單位：

遼寧彰武金山風力發電有限責任公司。該公司未完全履行安全生產主體責任，對員工的安全生產教育、培訓未達到應有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，在此次事故中負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，對遼寧彰武金山風力發電有限責任公司作出罰款二十八萬元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）遼寧彰武金山風力發電有限責任公司召開一次全體職工安全生產會議，通報本次事故，讓員工從此次事故中深刻吸取教訓，引以為戒，堅決防范和遏制類似事故再次發生。同時，金山公司要進一步完善和嚴格落實安全生產責任制、安全操作規程（特別是有關帶電作業時絕緣勞動保護用品的佩戴方面）及各項規章制度，加強安全隱患排查整治，加強安全生產培訓教育，提高從業人員對事故預防等知識的掌握，提高企業員工的安全意識和應急處置能力。

（二）縣發改局能源辦召開一次風電企業安全生產專題工作會議，通報事故情況，吸取事故教訓。加大對本行業、本領域企業的管理力度，對重點企業、重要生產環節的生產安全緊抓不放，進一步強化落實企業的安全生產主體責任。結合此次事故的教訓，舉一反三，對所管轄風電企業進行安全檢查和隱患排查，防止類似事故的發生。